Comment gérer les systèmes de santé : public ou privé ?

Les dépenses de santé jouent un rôle essentiel selon la théorie de la croissance endogène sur la capacité d’un pays à créer de la richesse. Une amélioration des conditions de santé permet de construire un « capital humain » apte à engendrer davantage de croissance économique.
Les effets du système de santé sur l’amélioration de l’espérance de vie ont cependant des rendements décroissants.

Dans un premier temps, pour un pays disposant d’un niveau d’espérance de vie très faible (pays en voie de développement), toute augmentation des dépenses de santé due à une augmentation de la richesse par habitant engendre une augmentation plus que proportionnelle de l’espérance de vie. Cependant, les économistes estiment qu’au-delà de 10 000 $ par habitant, pour améliorer l’espérance de vie, il est nécessaire d’augmenter de plus en plus les dépenses de santé.
En contrepartie, dans un régime démographique marqué par le vieillissement, l’allongement de l’espérance de vie augmente mécaniquement et de façon plus que proportionnelle les dépenses de santé pour un gain relativement modeste en terme de longévité.

Le système de santé engendre un effet d’entraînement sur l’ensemble de l’économie. Devenu un secteur économique à part entière (emplois, création de richesses), il participe activement à la croissance.

À la fin du 19^e siècle en Allemagne à l’initiative du chancelier Bismarck, naît une des toutes premières architectures de système de santé dont la motivation principale est de maintenir la paix sociale. Qualifié de modèle corporatiste, le financement de ce système repose sur les cotisations des salariés. L’accès à ce système de santé est donc limité à ceux qui cotisent.

En 1942, à l’initiative de Lord Beveridge, naît au Royaume Uni un système de protection sociale dont la source de financement principal repose sur la fiscalité. Dans ce modèle universaliste, chaque citoyen contribuable finance le système de santé (National Health Service) et bénéficie en retour d’une prise en charge complète de ses dépenses de santé. Les médecins sont des fonctionnaires de l’État. Chaque assuré doit obligatoirement consulter le médecin du secteur dont il dépend.

La France se situe aujourd'hui entre ces deux modèles, car une partie de son financement est assuré par les cotisations sociales, mais il est aussi assuré par l'impôt (contribution sociale généralisée, CSG).

Dans les pays européens où le système de santé est financé soit par les cotisations sociales, soit par les impôts, l’augmentation des dépenses de santé conduit à augmenter ces prélèvements. Des prélèvements accrus pèsent dans une logique néo-classique plus lourdement soit sur le coût du travail dans le cas des cotisations sociales, soit sur les dépenses de l’État en matière de santé, et donc sur les revenus avec l’augmentation de la fiscalité. En situation de croissance, cette augmentation des dépenses de santé reste supportable, mais en situation de ralentissement de la croissance ou de crise, ces prélèvements obligatoires conduisent à des arbitrages au détriment de l’éducation, de l’investissement, et au risque d’un endettement accru de l’État.

Il est possible de faire trois constats fondamentaux concernant le financement des systèmes de santé :

- premièrement leurs sources de financement dépendent très étroitement du niveau de croissance économique. Une augmentation du revenu par habitant s’accompagne systématiquement d’une augmentation plus que proportionnelle des dépenses de santé. L’élasticité des dépenses de santé par rapport aux revenus est supérieure à 1 ;

- deuxièmement, toutes les dépenses des systèmes de santé reposent sur un partage entre prix et volume. Pour un montant d’offre de soins donné (correspondant aux honoraires ou salaires versés multiplié par le nombre de soignants) correspond un montant de dépenses financées par les prélèvements obligatoires (système public) et les coûts directement supportés par les patients (montants non remboursés et primes assurances privées). Ainsi, le nombre de patients qui augmente conduit mécaniquement à augmenter soit les prélèvements obligatoires, soit les coûts supportés par les patients.
Une augmentation du nombre de soignants à niveau de dépense inchangé conduit à diminuer leur rémunération. Les arbitrages en termes d’organisation du système de santé sont donc des choix publics dont les conséquences se répercutent sur l’ensemble des acteurs du système de santé ;

- troisièmement, le progrès technique a tendance à réduire les coûts à l’échelle du patient, mais à les augmenter à l’échelle de l’ensemble du système.

Il est remarquable de constater que des pays disposant sensiblement d’un même niveau de santé, ont des montants de dépenses plutôt hétérogènes. Ainsi, les dépenses de santé en France sont 25 % plus élevées qu’au Royaume-Uni. Les choix en terme de régulation des systèmes de santé s’avèrent déterminants en terme de niveau de dépenses. Les arbitrages entre système de santé public ou privé relèvent de la place que la collectivité souhaite donner au marché ou au financement public pour faire fonctionner ce système. Une comparaison entre le Royaume-Uni et les États-Unis est éloquente : les dépenses privées de santé aux États-Unis représentent 8,5 % du PIB (Produit Intérieur Brut) contre 1,1 % au Royaume-Uni.

Le financement public de la santé présente de nombreux avantages face au financement privé. Il permet de réduire dans une certaine mesure les inégalités d’accès à la santé en fonction des revenus, et repose le plus souvent sur la solidarité des membres d’une société. Le système de santé public permet de résoudre le problème de la sélection adverse. Les usagers en effet ne sont pas égaux devant les risques de maladie.
Dans le cas d’un système de santé privé, la compagnie d’assurance qui augmenterait ses tarifs ne conserverait que les patients qui prennent le plus de risques avec leur santé. En effet, ceux qui prennent le moins de risque choisiraient une compagnie d’assurance concurrente, estimant ne pas avoir à payer pour ceux qui prennent plus de risques.

Cependant, le financement public des dépenses pose un certain nombre de problèmes inhérents aux comportements des usagers et des acteurs du système de santé : comment inciter les médecins à s’installer dans des zones géographiques de faible densité démographique ? Comment limiter les comportements à risque de certains usagers qui se savent couverts par l’assurance maladie, alors que d’autres usagers en supportent le coût solidairement ?

Les économistes parlent d’aléa moral, c’est-à-dire une situation dans laquelle les usagers du système de santé disposent de plus d’informations sur leurs comportements que les services d’assurance en charge de leur protection.
Le risque de comportements opportunistes est alors important. Les patients bénéficiant d’un remboursement de leurs dépenses de santé ont tendance à multiplier les visites chez leur médecin et l’usage de médicaments sans que cela n’améliore leur santé. Les médecins quant à eux multiplient les examens et les traitements leur permettant ainsi d’augmenter leur revenu. Dans ce cas, il s’avère nécessaire d’établir un système d’incitations réduisant l’usage abusif du système de santé public. L’instauration de franchises pour les patients (ticket modérateur, parcours de soin, médecin référent), et le conventionnement forfaitaire des médecins permettent de limiter dans une certaine mesure ces comportements opportunistes.